Hémophilie

31 octobre 2022 Miriam Weihermüller

Dans l’hémophilie, également appelée maladie du sang, la coagulation sanguine est perturbée.

Le sang remplit des fonctions fondamentales dans le corps humain, car il apporte à chaque cellule les nutriments essentiels et l’oxygène nécessaires à la vie. De cette façon, le sang crée la condition préalable pour que les cellules du corps puissent fournir de l’énergie et que l’organisme fonctionne correctement.

Le sang humain se compose du plasma sanguin ainsi que d’éléments cellulaires : les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (leucocytes) et les plaquettes (thrombocytes). Le plasma contient des protéines, des sels et d’autres composants mineurs comme le sucre, par exemple.

Le sang circule à travers les veines dans tout le corps, atteignant ainsi tous les muscles, tissus, organes et articulations. En moyenne, une personne possède environ 70 à 80 ml de sang par kilogramme de poids corporel.

Comment fonctionne la coagulation sanguine ?

Le sang joue un rôle central dans la cicatrisation des plaies après une blessure : il coagule ! Un caillot sanguin se forme, capable de « boucher » rapidement la zone de saignement. Ainsi, aucune perte de sang supplémentaire n’a lieu et la plaie peut guérir complètement.

Le processus de coagulation sanguine implique les plaquettes (thrombocytes) ainsi que diverses protéines appelées facteurs de coagulation. En médecine, ils sont numérotés de I à XIII en chiffres romains et se trouvent toujours dans le sang humain sous une forme inactive.

Chez une personne en bonne santé, la coagulation du sang se déroule comme suit :

Au niveau de la zone blessée, le vaisseau sanguin se contracte : cela réduit le flux sanguin à cet endroit.

Les plaquettes s’agglutinent et recouvrent la zone lésée par ce que l’on appelle un bouchon plaquettaire.

Les facteurs de coagulation déclenchent alors une réaction en chaîne appelée en langage médical « cascade de coagulation ». Tous les facteurs sont activés successivement, comme dans un jeu de dominos où une pièce en fait tomber une autre. Le premier facteur de coagulation est activé par la blessure elle-même, puis il active le second, et ainsi de suite.

Ce processus de coagulation permet au sang de coaguler au niveau de la blessure et d’arrêter ainsi le saignement. Il se forme un réseau de fibres de fibrine solide et résistant, une sorte de colle naturelle du corps. Associées au bouchon plaquettaire, ces fibres de fibrine assurent la fermeture de la plaie.

Coagulation sanguine chez les patients atteints d’hémophilie

Les personnes atteintes d’hémophilie, appelées familièrement « hémophiles », manquent de certains facteurs de coagulation, c’est-à-dire des protéines nécessaires au processus de coagulation sanguine décrit ci-dessus.

Concrètement, chez les patients hémophiles, les facteurs de coagulation VIII ou IX ne sont pas présents en quantité suffisante. Chez une personne en bonne santé, ces facteurs permettent la formation d’un réseau de fibrine, assurant ainsi une fermeture stable de la plaie. Cela n’est pas possible en cas d’hémophilie et la cascade de coagulation est interrompue : le sang ne coagule donc pas suffisamment. Des blessures qui semblaient refermées peuvent ainsi recommencer à saigner une à deux heures plus tard.

Le terme médical pour ce type de trouble de la coagulation est « coagulopathie ».

Par ailleurs, une hémophilie n’entraîne pas un saignement plus rapide chez les personnes concernées. En réalité, il faut simplement plus de temps pour que le sang coagule complètement et que la plaie soit bien refermée. Ainsi, les personnes atteintes saignent plus longtemps, mais pas plus vite.

Dans la CIM-10, la classification internationale des maladies, l’hémophilie figure au chapitre « Coagulopathies, purpura et autres diathèses hémorragiques » sous les numéros D66-D68.

Les différentes formes d’hémophilie

Comme déjà mentionné, il existe différents facteurs de coagulation dans le sang. Selon le facteur de coagulation concerné dans le cas d’une maladie hémorragique, les médecins distinguent différentes formes de la maladie. Les principales formes d’hémophilie sont l’hémophilie A et l’hémophilie B :

Hémophilie A

Le facteur de coagulation VIII est ici concerné (déficit en facteur VIII) : soit ce facteur n’est pas suffisamment produit par l’organisme, soit il est défectueux. Environ 85 % des patients hémophiles souffrent de cette forme de la maladie. Dans la plupart des cas, les personnes concernées sont des hommes.

Hémophilie B :

Dans cette forme d’hémophilie, il manque le facteur IX de coagulation (déficit en facteur IX). Cette forme d’hémophilie touche elle aussi principalement les hommes.

Les deux facteurs de coagulation sanguine sont des éléments indispensables à la coagulation du sang et donc à la fermeture des plaies.

En plus de ces deux formes principales d’hémophilie, il existe d’autres troubles héréditaires de la coagulation sanguine, dont le « syndrome de Von Willebrand-Jürgens », abrégé en VWS.

Dans cette forme, une certaine protéine, appelée « facteur de von Willebrand », est absente ou présente en quantité insuffisante. Cela fait que le corps ne peut pas refermer une blessure aussi rapidement que normalement.

Environ 1 % de la population totale est concernée. Cependant, la tendance aux saignements varie en intensité selon les personnes touchées. La forme la plus grave de la maladie est extrêmement rare.

Contrairement aux deux principales formes d'hémophilie, ce trouble de la coagulation sanguine touche autant les hommes que les femmes. Cependant, la plupart des personnes concernées présentent peu de symptômes, ce qui fait que la maladie de Willebrand reste longtemps méconnue.

Symptômes : À quoi ressemblent les différentes formes d’hémophilie ?

La manière dont une maladie du sang se manifeste dépend principalement de la gravité du trouble de la coagulation.

On distingue les formes légères, modérées et sévères. Une activité normale du facteur de coagulation est fixée à 100 %. Même chez les personnes ayant une coagulation normale, cette valeur peut toutefois légèrement varier.

Dans les formes modérées d’hémophilie, les patients concernés sont encore capables de produire une certaine quantité de facteur de coagulation, soit environ 5 à 50 % de la norme.

Ces personnes passent inaperçues dans la vie quotidienne. Ce n’est qu’en cas de blessures importantes ou d’interventions chirurgicales que des saignements accrus peuvent survenir.

Les personnes atteintes d’une hémophilie modérée ne produisent qu’environ 1 à 5 % de la quantité normale de facteur de coagulation.

Dans la forme sévère de l’hémophilie, le facteur de coagulation est totalement absent ou fonctionne à peine. Dans ce cas, même de légères blessures peuvent provoquer des saignements rapides. Parfois, il n’est même pas clairement visible pourquoi un saignement s’est produit. Les médecins parlent alors d’une hémorragie spontanée. Grâce à la prophylaxie continue actuelle, la forme modérée comme la forme sévère de l’hémophilie se manifestent comme une maladie hémorragique légère.

Bien que l'hémophilie A et l'hémophilie B concernent deux facteurs de coagulation différents, la symptomatologie est identique. On observe typiquement :

Apparition accrue d’hématomes, notamment sur les bras et les jambes. Des ecchymoses peuvent également apparaître sur le tronc.
Saignements dans les articulations : cela s’accompagne souvent de fortes douleurs pour les personnes concernées. Dans la plupart des cas, les coudes, les genoux et les chevilles sont touchés.
Saignements dans le tissu adipeux
Saignements dans les muscles
Dans certains cas, des urines sanglantes peuvent apparaître.
Lors de la chute des dents de lait, des saignements plus importants peuvent parfois survenir.
En cas d’hémorragie interne d’un organe ou dans la tête, le pronostic vital est engagé.
En général, le saignement s’arrête d’abord chez les personnes concernées, mais il peut recommencer après quelques heures ou même quelques jours.

Symptômes typiques du syndrome de von Willebrand-Jürgens :

Saignement des gencives
Saignement de nez
Saignements prolongés après des interventions chirurgicales comme une extraction dentaire.
Chez la femme, les règles peuvent être anormalement longues ou abondantes.

Évolution : Que se passe-t-il en cas d’hémophilie ?

L’hémophilie ne s’aggrave pas avec l’âge. Les parents remarquent généralement la maladie chez leur enfant au cours de la première année de vie. L’enfant devient de plus en plus actif, ce qui entraîne plus fréquemment des blessures hémorragiques révélant un trouble de la coagulation.
L’hémophilie n’est pas curable. Toutefois, avec un diagnostic précoce et un traitement adapté, les personnes concernées peuvent mener une vie relativement normale. L’espérance de vie n’est pas non plus affectée par la maladie.
En cas de lésions articulaires dues à des saignements, la kinésithérapie peut être très utile. Cela permet d’éviter des limitations de mobilité.

Causes et facteurs de risque : la génétique derrière l’hémophilie

L’hémophilie est une maladie héréditaire, donc congénitale, du système de coagulation sanguine. Une mutation génétique spontanée, appelée mutation de novo, est très rare.
Ce trouble est dû à un déficit en facteur de coagulation, provoqué presque toujours par un gène défectueux. L'hémophilie touche presque exclusivement les garçons et les hommes. Pour comprendre pourquoi, il faut se pencher brièvement sur la génétique.

Transmission héréditaire du trouble de la coagulation sanguine

Les plans (gènes) pour l’ensemble de l’organisme et les processus internes sont stockés dans les chromosomes. Ceux-ci se trouvent dans le noyau de chaque cellule du corps humain.

Chaque cellule du corps possède 46 chromosomes. Lorsqu’un bébé est conçu, il reçoit environ la moitié des chromosomes du père et de la mère. 44 de ces chromosomes sont présents par paires : en médecine, on les appelle autosomes. Les deux derniers sont les chromosomes sexuels, qui déterminent si le bébé sera un garçon ou une fille. Les garçons possèdent un chromosome X et un chromosome Y (XY), les filles deux chromosomes X (XX).

L’hémophilie est désormais transmise par le chromosome X, ce qui signifie que les informations génétiques nécessaires à la production des facteurs de coagulation se trouvent sur le chromosome X.
Si une fille ou une femme possède un chromosome X défectueux, c’est-à-dire porteur d’une mutation, son corps peut tout de même produire des facteurs de coagulation, car le deuxième chromosome X sain compense. Elles restent donc en grande partie asymptomatiques à vie.

Cependant, la femme peut transmettre le défaut génétique à ses enfants : elle devient alors porteuse, appelée conductrice.

Si une femme porte un chromosome X défectueux et un sain, elle en transmettra un à son bébé. La probabilité que le chromosome muté soit transmis est de 50 %.

Si la femme concernée a une fille, celle-ci n'est généralement pas atteinte d'hémophilie, car elle possède un second chromosome X qui peut être intact et contenir le plan de construction des facteurs de coagulation. Cependant, la fille deviendra généralement à son tour une porteuse potentielle (conductrice).

Si la femme a un fils auquel elle transmet le chromosome X muté, le corps du garçon n’a plus la possibilité de produire les facteurs de coagulation nécessaires, car les garçons n’ont qu’un seul chromosome X. Dans ce cas, l’hémophilie se manifeste.

Le « syndrome de von Willebrand-Jürgens » n’est pas toujours d’origine génétique, mais peut également être acquis au cours de la vie chez certaines personnes, par exemple à la suite de maladies auto-immunes.

Traitement : Quelles sont les options en cas d’hémophilie ?

Étant donné que les personnes concernées présentent une tendance accrue aux saignements, elles doivent se protéger au mieux des blessures et donc des plaies saignantes dans la vie quotidienne. Certains principes actifs médicamenteux, comme l'acide acétylsalicylique, réduisent également la coagulation sanguine. Les patients hémophiles doivent absolument éviter ces médicaments !

Traitement médicamenteux de l'hémophilie

Dans les formes légères d’hémophilie, la desmopressine peut être utilisée : elle libère dans l’organisme les facteurs de coagulation stockés. Cependant, ce médicament ne peut être administré que sur une courte période.
Dans les cas graves d'hémophilie, les patients concernés reçoivent régulièrement les facteurs de coagulation manquants par injection intraveineuse. Le déroulement exact du traitement varie selon chaque cas d'hémophilie. Le degré de sévérité de la maladie et l'âge du patient sont deux éléments déterminants.

En cas de traitement dit continu, les patients atteints d'hémophilie A reçoivent environ 2 à 3 fois par semaine le facteur de coagulation VIII manquant par injection. Les personnes atteintes d'hémophilie B ont besoin du facteur de coagulation IX : celui-ci se diffuse moins rapidement dans le sang que le facteur VIII. Pour cette raison, une injection n'est généralement nécessaire qu'une à deux fois au maximum.
Après une formation adéquate, les patients peuvent également s’administrer eux-mêmes les injections de facteur de coagulation à domicile.

Les facteurs de coagulation injectés sont soit produits par génie génétique, soit prélevés à partir de sang de donneurs. Par le passé, il est arrivé que des patients ayant reçu des facteurs de coagulation issus de dons de sang aient contracté des maladies infectieuses, comme le VIH. Grâce aux normes de qualité modernes d’aujourd’hui, les facteurs de coagulation issus du sang de donneur sont désormais totalement exempts de virus et d’une sécurité maximale.

Thérapie à la demande

Il s’agit ici d’un traitement à la demande. Les facteurs de coagulation ne sont injectés qu’en cas de besoin, à un moment précis, par exemple avant une intervention chirurgicale prévue ou en cas de saignement aigu.

Ce que vous pouvez faire vous-même en cas d'hémophilie

Autrefois, l’hémophilie était encore associée à de lourdes contraintes. Grâce aux méthodes de traitement modernes actuelles à base de facteurs de coagulation, la situation est aujourd’hui tout autre.
Les sports avec beaucoup de contacts physiques, le ski, le VTT ou les métiers manuels restent possibles pour les patients atteints. Toutefois, le degré de tendance hémorragique et l’adaptation individuelle du traitement jouent un rôle central.

Les personnes atteintes d'hémophilie souhaitent elles aussi mener une vie quotidienne normale et profiter de leurs loisirs aussi activement que les personnes en bonne santé. L'activité physique et le mouvement ne sont pas seulement source de plaisir, ils apportent aussi un équilibre mental, renforcent la musculature, favorisent la mobilité et améliorent le sens de l'équilibre. C'est pourquoi une activité sportive régulière peut également protéger contre les blessures avec saignements. Si vous ne savez pas quelles activités physiques sont les plus adaptées à votre cas, il est essentiel d'en discuter avec votre médecin traitant.

Malgré un traitement adéquat, vivre avec l’hémophilie demande de la pratique et de la vigilance au quotidien. Par exemple, il faut un certain temps avant que les personnes concernées puissent s’administrer les médicaments de manière autonome.
Les enfants atteints d’hémophilie doivent apprendre très tôt à bien gérer leur maladie et à savoir exactement quoi faire en cas d’urgence.

Les parents sont confrontés au défi de devoir protéger leurs enfants d’un côté contre les blessures hémorragiques, mais de l’autre, de ne pas les surprotéger. Il faut trouver un équilibre pour permettre aux enfants concernés de grandir aussi librement et sereinement que possible, tout en leur apprenant à gérer leur maladie avec responsabilité.

Les personnes atteintes d'hémophilie doivent recevoir tous les vaccins par voie sous-cutanée, c'est-à-dire sous la peau. En règle générale, les vaccins sont administrés par voie intramusculaire (dans le muscle). En outre, les personnes atteintes de troubles de la coagulation doivent être vaccinées contre l'hépatite A et B.
Par ailleurs, les personnes concernées devraient toujours porter sur elles une carte d’urgence. Celle-ci mentionne notamment le diagnostic médical exact et le degré de gravité de l’hémophilie.